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饶河县2017年新型农村合作医疗制度实施办法

来源:政府办 作者:佚名 发布时间:2017-06-06 访问次数:1284 责任录入:sysrhx


饶政办发〔2017〕33号

饶河县2017年新型农村合作医疗制度实施办法


为进一步做好新型农村合作医疗工作,按照《黑龙江省人力资和社会保障厅、卫生计划生育厅、财政厅关于进一步做好2017年度新农合筹资工作的通知》和《双鸭山市2017年新农合有关工作的通知》文件要求,结合我县实际,特制定本办法。

一、目标和原则

(一)任务目标。由于新型农村合作医疗(简称新农合)与城镇医保整合,为了确保新农合工作顺畅接续、平稳过渡,2017年新农合继续沿用《2016年新型农村合作医疗制度实施办法》。积极稳妥开展新型农村合作医疗制度的管理、筹资、补偿、监督等机制,动员和引导全县农民参加合作医疗,参合率达到98%以上,全面完成农民缴费工作,并按照标准及时补偿参合人员医疗费用。

(二)工作原则。遵循政府组织、部门配合、自愿参加、多方筹资、科学管理、民主监督和公正、公开、公平的原则。

二、基金筹集

(一)筹资标准。按人均630元/年的标准,由中央、省、县、参合人员按相应比例承担,中央、省、县级财政人均补助合计450元/年,参合农民个人缴纳180元/年。

(二)医疗救助。对农村低保户、五保户、优抚和精准扶贫对象实行医疗救助,其个人承担部分(180元/年)由县民政局负责缴纳,被救助对象享受参合农民同等待遇。我县参合的建国前老工人(含老兵)、在乡复员老军人住院医疗费用,按照黑人社发〔2014〕10号文件在新农合政策范围内,县内住院报销比例90%,县外住院按照新农合政策报销。

三、资金管理

新型农村合作医疗要按照以收定支、收支平衡、结余留用和公开、公平、公正的原则进行管理,必须专款专用、专户储存、封闭运行,不得挤占挪用。

(一)新型农村合作医疗基金中,各级财政补助专项资金,由省财政厅、省人社厅根据我县本年度参加新型农村合作医疗的实际人数,划拨到新型农村合作医疗基金专用帐户;农民个人缴费,由各乡镇政府存入新型农村合作医疗基金专用帐户。

(二)新型农村合作医疗基金如出现超支,可申请县新型农村合作医疗管理委员会动用风险储备金补偿。年终新型农村合作医疗基金出现结余,结余资金一律结转下年作为储备金使用,不得用于奖励或挪作他用。

(三)新型农村合作医疗管理委员会要定期向县人民代表大会汇报工作,主动接受领导和监督。保证参加新型农村合作医疗农民的参与权、知情权和监督权。县监察、财政、审计部门要对新型农村合作医疗基金定期进行监督审计,确保资金专款专用。

四、基金补偿

(一)基金分配模式

按照国家和省有关规定,开展门诊统筹、住院统筹和大病商业保险。

(二)基金支付标准

1、门诊统筹报销比例:门诊统筹补偿基金按每位参合农民100元提取,本着零起付、次封顶、全覆盖的原则,用于一般疾病门诊和大病门诊等医药费用的补偿。(1)一般疾病门诊:在乡镇、村定点医疗机构就医时,门诊医药费按国家规定收费标准报销70%,村级定点医疗机构每人每年50元封顶,乡镇级定点医疗机构每人次200元封顶,乡镇级定点医疗机构年封顶线为700元(包括中药饮片),在县级定点医疗机构只报中药饮片(中药饮片药费按国家收费标准报销50%,每人次200元封顶,年封顶线为700元,包括在门诊统筹内,在县域内各级定点医疗机构就医均可报销)。(2)重大疾病门诊:耐多药肺结核病、艾滋病机会性感染、重症精神病(精神分裂症、躁狂性精神病、双向情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍),在规定的大病定点医院门诊诊疗,医药费按省卫计委规定的收费标准报销70%,每人年封顶20000元。(3)终末期肾脏病、血友病、慢性粒细胞白血病在省卫计委规定的大病定点医院门诊诊疗,医药费按省卫计委规定的收费标准报销70%,每人年封顶60000元(门诊加住院)。以上疾病报销要有市级以上医疗机构的第一次住院病例和诊断。精准扶贫对象:一般疾病门诊封顶1000元,乡镇卫生院报销比例90%,县级医院只报中药饮片,报销比例70%每人次200元封顶。大病门诊报销比例80%。

2、住院统筹报销比例:对患多种疾病的病人,县新农合根据第一诊断的主要疾病进行报销。同一病种年度内多次住院治疗者,累计扣一次起付线。转入上一级新农合定点医疗机构的患者,经治疗后病情稳定,可向下一级新农合定点医疗机构转诊进行恢复性治疗和康复,推进双向转诊制度的实施。

(1)省、市级定点医疗机构住院支付标准(按省卫计委标准制定)起付线为1000元,封顶线为60000元, 报销比例为45%;经省、市级定点医疗机构转诊到省外上级医疗机构的支付标准起付线为1000元,封顶线为80000元,报销比例为45%。未经转诊及批准在省(市)内或省外定点医院就医和在省内非定点医疗机构就医的按25%给予报销。精准扶贫对象:转往县外医院起付线500元,报销比例55%(转诊、定点),35%(无转诊、非定点),年封顶线60000元,省外封顶线为80000元。

(2)县级医院住院支付标准起付线为500元,封顶线为10000元,报销比例为70%,在邻县(见附则5)县级医疗机构就医的按县级标准予以补偿。按中医临床路径诊疗报销比例为75% 。22种重特大疾病第一次手术加一次化疗在省级定点医疗机构治疗后,第二次以后的化疗在县内定点医院报销比例为70%,年封顶线为60000元。县级新农合定点医疗机构年次均住院费用不得超过4000元。精准扶贫对象:县级医院起付线200元,报销比例80%,按中医临床路径诊疗报销比例为85%,年封顶线10000元,22种重特大疾病第一次手术加一次化疗在省级定点医疗机构治疗后,第二次以后的化疗在县内定点医院报销比例为80%,年封顶线为60000元。

(3)乡镇卫生院住院起付线为100元,封顶线为2000元(要有县级及以上医疗机构近期支持诊断的必要检查证明),报销比例为88%。乡镇级新农合定点医疗机构年次均住院费用不得超过1500元。精准扶贫对象:乡镇卫生院取消起付线,报销比例98%,年封顶线2000元。

(4)新农合继续实行儿童“两病”、妇女“两癌”以及肺癌、食道癌等22种重特大疾病保障政策(具体标准按省主管部门规定的重特大疾病保障方案执行)。首次手术加第一次化疗,在定点医院承诺的医疗总费用内,扣起付线1000元,报销比例70%,以后住院治疗费用报销比例45%;在非定点医院治疗费用报销比例25%。精准扶贫对象:起付线500元,报销比例80%,以后住院治疗费用报销比例55%(转诊、定点),35%(无转诊、非定点)。

重症精神病患者经县新农合办转诊,在佳木斯市精神疾病防治院住院,总费用控制在1.5万元内,符合报销条件,不扣起付线,报销比例50%。(剩余部分由民政部门给予85%补偿),医院即时结算,患者出院时只支付本人应缴纳部分。

(5)在县(50种)、乡镇(30种)两级医疗机构实行分级诊疗及部分病种单病种限价管理政策。乡镇卫生院去除100元起付线后按照95%比例报销,县级医院去除500元起付线后按照75%比例报销。精准扶贫对象乡镇卫生院取消起付线,按照98%比例报销,县级医院起付线200元,按照85%比例报销。

单病种定额补偿在报销时不扣起付线,在各级定点医疗机构住院,按定额给予一次性报销。总医疗费用达不到定额的,按实际发生的医疗费用报销。单病种定额补偿标准:先天性心脏病手术(单病种)16000元、先天性心脏病手术(两种以上)21000元、正常产和难产(侧切胎吸)700元、剖腹产1200元、宫外孕手术1200元。

(6)全面推进新农合支付方式改革工作。按照国家、省、市的相关文件精神,并结合我县的实际,在统筹区域内县、乡两级医疗机构做到即时结报,患者出院时只支付本人应缴纳部分。

(7)在全县范围内实施大病保险工作。保障范围是县内参保人员年度内发生的住院治疗的合规医疗费用,经新农合报销后,个人负担超过大病保险起付线以上的部分。起付线12000元,报销比例50%,年封顶线20万元。精准扶贫对象:起付线6000元,报销比例55%,年封顶线20万元。

(8)开展一般诊疗费服务,参合人员一般诊疗费由门诊统筹基金支付,按各乡镇参合人数每人每年10元的标准每季度向乡镇卫生院进行拨付,乡镇卫生院结合绩效考核向村医拨付。

(9)由外伤导致住院的参合患者,无第三方责任,新农合扣除起付线报销20%。精准扶贫对象扣除起付线报销30%。

(10)国产500元以上耗材费用报销20%,进口耗材费用不纳入报销范围。精准扶贫对象国产500元以上耗材费用报销30%。

(三)支付范围

新型农村合作医疗基金的补偿范围如下:《国家基本药物目录》(2012年版)、《黑龙江省新农合基本用药目录》以内的药费、一般诊疗费(挂号费、诊查费、注射费)、处置费、化验费、物理检查费、手术费、重症监护费、恶性肿瘤放化疗费、肾衰透析费、器官移植后抗排异药费、普通住院床费等。医疗票据丢失的按黑卫指导函〔2016〕20号文件要求补办。

(四)不能纳入新型农村合作医疗报销的项目

以下费用不予补偿:进口药品、非定点医疗机构自购药品费、挂床、血费、陪护费、特护费、矫形手术、镶复、美容、义肢、假体、器官移植、安装心脏起搏器、救护车等费用以及因计划生育、第三方责任的、自杀、自残、酗酒、打架、未接受计划免疫发生相应传染病、因医疗事故所发生的医药费用和其他与治疗无关的医疗费用。进口器材;不孕不育症诊治、保胎、试管婴儿所发生的医药费;其他不属于新农合应承担的责任的费用。

(五)资金结算

参加新型农村合作医疗的农民患病时,需持《饶河县新型农村合作医疗医疗证》到指定医院首诊就医,按规定逐级转诊到上级医疗机构。转诊条件按《饶河县新农合转诊管理办法》执行。

五、服务管理

参加新型农村合作医疗人员必须保管好《饶河县新型农村合作医疗医疗证》,不得转借他人就诊,如转借他人取消其所有家庭成员当年参合资格,造成合作医疗基金流失的,追回流失资金后移交司法机关处理。孕产妇在怀孕期间可凭借诊断证明到当地政府办理母婴参合手续。商业保险、在校学生医疗保险、计划免疫保险、不影响参保人参加新型农村合作医疗,报销时县新农合办使用原始单据报销,商业保险机构使用复印件报销。参合人员中途退出者,所交资金不退,医药费自理。县域内各级定点医疗机构要严格按照国家、省、市相关文件要求开展业务工作,要做到及时诊治及时垫付,信守合同,因病施治,合理控制医疗费用,让利参合群众。

六、附则

1、本《办法》自2017年1月1日起实行,原实施《办法》同时废止。

2、本《办法》在实施过程中如发生争议,由县新型农村合作医疗管理委员会协调解决。

3、本《办法》最终解释权由县新农合办负责,电话:5621156。

4、县新型农村合作医疗管理委员会视基金使用情况可调整与完善本《办法》。

5、县新农合报销邻县范围:抚远、同江、富锦、宝清、虎林、饶河农场、胜利农场、八五九农场、红旗岭农场、红卫农场。


 

饶河县人民政府办公室

2017年6月5日